73岁"无痛取卵"？国家医保局披露违法违规案例

xinwen.mobi · 发表于 2025-10-3 02:11:50

2025年9月29日，国家医保局依托全国统一的医保信息平台，在日常数据监测中发现两起异常医疗记录，并迅速介入核查，最终证实为医疗机构诊疗信息填写失误引发的乌龙事件。这一案例不仅暴露了医院诊疗信息管理的漏洞，也凸显了医保大数据监管在精准识别异常线索中的关键作用。案例核心细节国家医保局监测到的异常数据涉及两家医院的离谱诊疗记录，看似违背医学常识的背后，实则是医生操作失误所致：73岁“无痛取卵”乌龙：涉事老人实际需接受“无痛胃肠镜”检查，但医生在电子系统填写诊断信息时，仅输入关键词“无痛”后未仔细核对下拉选项，误选“无痛取卵”，导致系统生成错误诊疗记录。从医学角度看，“无痛取卵”是辅助生殖技术中的关键环节，主要适用于有不孕不育治疗需求或需保存生育力的育龄女性（国内目前仅年轻肿瘤患者可例外），73岁老人本身并不在该技术的适宜人群范围内。86岁“试管内受精”误录：另一位老人真实病情为“肾功能衰竭”，医生填写诊断时图便捷输入拼音首字母“SGNSJ”，未核查系统匹配结果——该首字母与“试管内受精”的首字母完全一致，最终导致错误记录上传至医保系统。而试管内受精作为辅助生殖核心技术，其适用人群需满足生育意愿、无严重躯体疾病等条件，86岁高龄且患有肾功能衰竭的老人显然不符合医学指征。背后暴露的问题两起事件虽未造成医保基金损失，但折射出医疗机构在诊疗信息管理中的明显短板：医生操作不规范：部分医务人员为提高效率简化录入流程，仅输入关键词或拼音首字母便直接选择系统推荐选项，未履行核对义务，违背了诊疗信息填写的严谨性要求。系统校验机制缺失：涉事医院的电子病历系统未建立基础逻辑校验功能，例如未对“高龄患者与辅助生殖技术”“性别与诊疗项目（如男性患者出现妇科操作）”等明显矛盾信息进行预警，导致错误记录顺利生成并上传。监管部门处置与整改要求发现异常数据后，医保部门当天即派出工作人员现场核实，明确要求涉事定点医疗机构落实整改：即时纠错与警示：现场指出医生操作失误及系统漏洞，要求立即修正错误诊疗记录，避免误导后续医保监管与数据分析。完善技术保障：责令医院升级电子病历系统，建立多维度数据校验机制，例如增加诊疗项目与患者年龄、性别、病情的逻辑匹配检查，对异常组合自动触发预警，辅助医务人员准确填写信息。强化责任意识：要求医院加强医务人员培训，强调诊疗信息填写的规范性与重要性，避免因操作疏忽浪费监管资源。此次案例是国家医保局运用大数据开展精准监管的典型实践。截至目前，辅助生殖技术相关费用尚未纳入医保报销范围，因此两起误录未涉及医保基金流失，但也为医疗机构敲响警钟——诊疗信息的准确性不仅关乎医疗质量，更是医保基金安全监管的重要基础。未来，随着医保信息平台的持续优化，此类逻辑异常数据将被更快识别，医疗机构需进一步完善内部管理，杜绝类似乌龙事件再次发生。

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